MUTUA IGUALADINA |
de dilluns a divendres de 9:00h a 13:00h | 17:00h a 20:00h
CA
|
ES
93 803 27 96
Et truquem
Assegurances
Entitat
Notícies
Avantatges
Contactar
Sel·lecciona la teva assegurança
SALUT
DENTAL
ACCIDENTS
HOSPITALITZACIÓ
INCAPACITAT LABORAL
INTERVENCIÓ QUIRÚRGICA
TRAMITACIÓ ON-LINE
Selecciona l’assistència a tramitar
Accidents
Assistència 65 Plus
Assistència Max
Assistència Sanitària Ambulatòria
Hospitalització
Incapacitat Laboral Temporal
Intervenció Quirúrgica
Servei Mèdic Dental
1. DADES PERSONALS
1r Cognom
2n Cognom
Nom
DNI
Data naixement
Telf
Adreça
Núm
Població
Provincia
E-mail
Casat
Sí
No
Fills
Sí
No
Si ets dona: Et trobes en estat de gestació?
Sí
No
Nom del pare/mare tutor/a ( per a menors de 14 anys )
En/na
DNI
2. ANTECEDENTS
Algun membre de la seva família, amb consanguinitat amb tu pateix o ha patit alguna malaltia hereditària?
Sí
No
Quina i membre afectat ?
Li han practicat alguna intervenció quirúrgica?
Sí
No
Quina i Quant?
Ha tingut algun accident amb lesions corporals ?
Sí
No
Quin, Quan, Seqüeles?
Porta alguna pròtesi o material d’oseosíntesi?
Sí
No
Quin i Localització
Ha rebut tractament quimioteràpic o radioteràpic?
Sí
No
Edat
Durant
Causa
Pateix o ha patit en els últims anys alguna malaltia dels següents òrgans, aparells o sistemes?
En cas afirmatiu marqui amb una x l’apartat corresponent, indicant de quna malaltia es tracta i des de quan.
Aparell digestiu ( esòfag, estómac, budell prim, còlon, recte, anus, etc.)
Aparell respiratori ( laringe, tràquea, bronquis, pulmons, etc.)
Aparell circulatori ( sistema venós, sistema arterial, etc.)
Cor ( infarts, angina de pit, arrïtmies, valvulopaties, etc.)
Sistema nerviós central ( epilèpsia, Pàrkinson, Alzheimer, acc.vasculars, etc..)
Sistema nerviós perifèric ( neuropaties, compressions nervioses, etc...)
Aparell genito-urinari ( ronyons, urèters, bufeta, uretra, pròstata, testicles, etc.)
Aparell genital femení ( ovaris, trompes, úter, vagina, etc..)
Ossos i articulacions ( osteoporosi, artrosi, artritis, etc ) Especifiqui localització
Fetge i pàncrees ( cirrossi, hepatitis crònica, pancreatitis, etc.)
Sistema endocrí ( hipòfisi, tiroide, pàncrees, suprarrenals, etc.)
Diabetis, hipertensió arterial, alteracions de la sang, sistema immunitari, etc.
Vista ( glaucoma, cataractes, afeccions de la retina, etc)
Oïda, nas, gola
Alteració del comportament ( neurosis, depressions, psicosis, toxicomanies, intents de suïcidi, altres)
Pateix alguna malaltia no especificada anteriorment?
Pren alguna medicació de forma regular o està fent algun tipus de tractament ? Quin, per què i desde quan?
Li han practicat recentment o està previst practicar-li alguna exploració o estudi ? Quin i per quin motiu ?
Té algun impediment físic o psíquic que l’impedeix poder treballar ?
Consum tabac?
Consum alcohol?
Data
He llegit i accepto la
política de privacitat
| No s'accepten dades de menors de 14 anys.
* Per finalitzar el tramit s’haura d’anar a firmar el document personalment a l’oficina central de Mutua Igualadina MPS.
